RECUPERACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, RELACTACIÓN, EVIDENCIA ACTUALIZADA EN EL USO DE GALACTOGOGOS
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Resumen
La relactación es el proceso por el cual se estimula la producción de leche humana seguido a la cesación o disminución significativa en la síntesis, en mujeres que estuvieron previamente embarazadas.
En el presente estudio, se evalúa el tratamiento de relactación, teniendo en cuenta los factores asociados al niño y a la madre que puedan influir en el resultado del tratamiento y la evolución nutricional del niño a lo largo del proceso.
Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo, transversal que incluye a 50 madres y sus respectivos hijos, menores de 6 meses de edad, que han interrumpido la LME y llevan a cabo un tratamiento de relactación para recuperarla.
Se observa que 42 díadas logran recuperar la LME, por lo que el tratamiento logra su objetivo en el 84% de los casos, en un tiempo promedio de 6,44 días. El estado nutricional evoluciona favorablenete dentro de los rangos de normalidad según la población de referencia para el indicador de incremento de peso diario en gramos según la edad y sexo, siendo la media los 29,17grs/día. En cuanto a los factores asociados, se observa que solo el tipo de alimentación del niño al momento del comienzo del tratamiento es decir, alimentado exclusivamente con fórmulas lácteas comerciales o con LMP, tiene una relacuión significativa con el éxito de la relactación.
Se concluye entonces que la LME es recuperable y se sugiere estimular la relactación como método exitoso.
Dra María Fernanda Belmonte
Médica. MP 93.668
Consultora en Lactancia Materna Internacionalmente acreditada – ILBCE 107-26572
Coordinadora del Servicio de Lactancia Materna del Sanatorio Central EMHSA,
Mar del Plata.
Responsable del Centro de Recolección del Banco de Leche Humana Sanatorio
EMHSA, Mar del Plata- Hospital San Martín de La Plata
María Fernanda Belmonte
0223-4725984 (particular)
0223-155570767 (celular)
0223-4106000-int-1325 (Servicio de LM- EMHSA)
INTRODUCCION:
La alimentación al pecho posee beneficios excepcionales tanto para el niño como para la madre en el aspecto biológico, nutricional, psicoafectivo, económico y social.1 La leche humana es un alimento completo, contiene todos los nutrientes esenciales en cantidades adecuadas, siendo innecesaria la ingesta de otros alimentos; su temperatura es óptima, esta libre de contaminación bacteriana, no produce intolerancias alimentarias ni reactividad alérgica.2 La leche materna no es solo un alimento para el niño, es un “líquido vivo”[1] capaz de protegerlo de un elevado número de infecciones, pues contiene gran cantidad de componentes inmunológicos tanto humorales como celulares que conforman su función protectora contra virus, bacterias y parásitos. [2]
La Organización Mundial de la Salud recomienda la alimentación exclusiva al pecho durante los primeros seis meses de vida del lactante y su continuación, junto con alimentos complementarios apropiados, hasta los 2 años de edad o más.[3] La principal ventaja de la lactancia exclusiva durante seis meses se manifiesta, justamente, en la disminución de la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, especialmente las gastrointestinales.[4]
A pesar de los beneficios de la leche humana, en Argentina solo el 57% de los niños de dos meses en el total país reciben lactancia materna exclusiva, en los niños de 4 meses ese valor desciende a 46% para llegar al 36% en los niños de 6 meses.[5] En su gran mayoría, las razones que impulsaron a las madres a abandonar la lactancia materna no se vinculaban a situaciones de compromiso de la salud del niño. El principal motivo de abandono de la lactancia referido por las madres fue la interrupción de la producción láctea (34,8 %).[6]
Muchos han sido los factores que han alentado la disminución de la lactancia materna y marcaron cambios importantes en cuanto a la alimentación de los niños. Entre ellos, la gran difusión de fórmulas lácteas por parte de la industria, la gran disponibilidad de biberones y tetinas, la introducción temprana de otros alimentos, el contacto tardío entre la madre y el recién nacido, la incorporación de la mujer al ambiente laboral.[7] Estos factores, entre otros, han llevado a las madres a establecer una lactancia parcial[8] provocando una disminución o abolición de la producción láctea.[9]
Un concepto que deben tener en cuenta los profesionales de la salud, es que la lactancia es recuperable; en caso que se haya suspendido la lactancia, cuando existe una disminución significativa en la producción de leche materna por ausencia de estímulo, se puede reanudar la alimentación al pecho, proceso denominado relactación, el cual logra resultados exitosos en la mayoría de las mujeres.[10]
La información práctica sobre cómo relactar se basa en la experiencia de madres, consejeros y grupos de apoyo para el amamantamiento, y en la experiencia clínica de los profesionales sanitarios. Si por alguna razón el niño está recibiendo suplemento o fue destetado, se debe explicar a la madre que a través de la reinducción de la lactancia ella puede llegar a producir nuevamente toda la leche que su niño requiere.[11]
Los principales factores de buen pronóstico para una relactación exitosa son la motivación y el compromiso por parte de la madre de alimentar al niño, la estimulación continua del pecho, mediante la succión del mismo bebé o con un bombeador mecánico, y un sistema de apoyo que refuerce y mantenga la confianza de la puérpera, sin embargo, existen otros factores relacionados con el niño y con la madre que deben ser reconocidos y comprendidos para llevar adelante una relactación exitosa. Tales como, la edad del niño, el tiempo transcurrido desde que el bebé fue amamantado por última vez, la experiencia alimentaria del lactante durante el intervalo. La composición de la leche obtenida mediante relactación no difiere de la leche que se produce en el puerperio normal.[12] Fuenmayor, J. y cols. [13] en Venezuela observaron no solo, un incremento estadísticamente significativo en cuanto al peso y la talla luego de la relactación sino también, una mejoría del estado nutricional y de la relación psicoafectiva madre-hijo, siendo esta última, beneficiosa para el equilibrio emocional del niño en su desarrollo.
El tiempo requerido para comenzar la producción de leche es variable y difícil de predecir.[14] Existen fármacos “galactogogos” que aumentan la producción láctea de la madre, como la metoclopramina, la clorpromacina y, el más actualmente difundido, el domperidona, este último incrementa la producción de prolactina y es actualmente la mejor opción para incrementar la producción de leche materna por no poseer contraindicaciones. Pero es importante destacar que por sí solos, los fármacos galactogogos, no garantizan el éxito. [15]
Ante lo expuesto surge el siguiente interrogatorio:
¿Cuáles son los factores asociados al niño y a la madre que se relacionan y cómo evoluciona el estado nutricional del lactante en el proceso de relactación, llevado a cabo en el centro de salud, educación, desarrollo, rehabilitación e investigación infanto juvenil y familia KREIA y en el Sanatorio Central EMHSA de la ciudad de Mar del Plata?
El objetivo general del presente trabajo sería:
• Identificar los factores asociados al niño y a la madre y la evolución del estado nutricional del lactante en el proceso de relactación
Los objetivos específicos que se plantean son:
• Determinar factores asociados a la madre que influyen en el comienzo de la producción láctea
• Reconocer factores asociados al niño que influyen en la iniciación de la alimentación al pecho
• Investigar sobre los motivos maternos para el abandono de la alimentación al pecho
• Registrar el porcentaje de madres que logran restituir la lactancia materna exclusiva
LA LECHE MATERNA UN ALIMENTO NATURALMENTE PERFECTO
En los mamíferos la lactancia materna se considera la etapa final de la gestación y la glándula mamaria representa para el neonato lo que la placenta al feto, pudiendo explicarse así el papel tan importante que desempeña la leche humana en completar el desarrollo del bebé en la vida extra uterina.[16]
Durante el embarazo ocurren una serie de cambios hormonales que permiten a la mujer prepararse para la lactancia; la glándula mamaria está formada por un conjunto de 15 a 20 racimos glandulares denominados lóbulos mamarios, cada uno de los cuales desemboca en un conducto galactóforo independiente. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos y éstos, a su vez, están formados por 10 a 100 acinos o alvéolos los cuales están conformados por un conjunto de células secretoras que rodean una cavidad central en la que vierten su contenido que saldrá por el conducto terminal. Las hormonas luteales y placentarias producen durante la gestación un aumento en el número de conductos y lobulillos; los estrógenos estimulan la proliferación del parénquima con la formación y ramificación de los conductos; la progesterona incrementa el tamaño de los lóbulos, lobulillos y alvéolos; y la prolactina, cuya producción es mediada por los estrógenos, es indispensable para el desarrollo completo de los conductos y lobulillos. De esta forma, la glándula mamaria se prepara para cumplir su función primordial, la secreción de leche;[17] estos cambios se hacen visibles en las mamas a partir de la quinta y octava semana de gestación, momento en que aumentan notablemente de tamaño, se sienten más pesadas, se intensifica la pigmentación de la areola y el pezón, y se dilatan las venas superficiales.[18]
Luego de la semana 20 de gestación, cesa la proliferación del epitelio alveolar y las células inician su actividad secretora; sin embargo, hasta el momento del parto, la producción de grandes volúmenes de leche está inhibida por antagonismo de los esteroides sexuales placentarios, particularmente la progesterona. El período de la lactancia se inicia después del parto, cuando el nivel de progesterona en la sangre de la madre baja progresivamente y se suprime la acción inhibidora que esta hormona tiene sobre la síntesis de la leche, iniciándose la secreción láctea 30-40 horas después de la eliminación de la placenta; las mamas se llenan de calostro y el volumen de leche aumenta de 50ml hasta 500ml del primero al 4to día posparto.[19]
El mantenimiento de la lactancia se basa en que el vaciamiento continuo de la glándula aumenta su actividad secretora, lo que desencadena un círculo automático. Cuando el lactante empieza a succionar, comienzan a actuar dos reflejos en la madre: el reflejo de síntesis y secreción de leche o reflejo de prolactina, y el reflejo de eyección o reflejo de oxitocina.[20] Aunque estos procesos dependen de la succión del niño u otros estímulos del pezón, que permiten el vaciamiento de la mama, los mecanismos centrales y locales que participan son muy diferentes.[21]
La síntesis y secreción láctea de la mama depende del control endócrino regulado por la prolactina, la cual se libera en la hipófisis anterior y activa la formación de la leche en los alvéolos mamarios; mientras que la eyección láctea depende de la oxitocina, liberada por el lóbulo posterior de la hipófisis, la cual produce la contracción de las células mioepiteliales que comprimen el alvéolo provocando el reflejo de eyección o bajada de la leche. [22]
A su vez, existe un mecanismo de control autócrino, el cual inhibe la producción de más leche si la mama no se vacía. El reflejo liberador de prolactina es controlado por un factor inhibidor hipotalámico (PIF) que se ha relacionado con la dopamina, y el estímulo del pezón y de la areola produce por vía de un reflejo neurohormonal la inhibición de la secreción de dopamina, permitiendo la liberación de prolactina por la hipófisis anterior; es por este motivo que, se debe vaciar el pecho para una buena producción posterior, siendo la velocidad de producción de leche proporcional al grado de vaciamiento.[23]
La leche es un producto elaborado por la glándula mamaria y no un simple filtrado y concentrado del plasma sanguíneo; se elabora según un patrón y un código genético propio de la especie humana.[24] Cada célula secretora de la glándula mamaria funciona como una unidad completa, produciendo leche con todos sus constituyentes; la misma, está formada por una mezcla de agua con una emulsión de grasa y una dispersión de proteínas junto con un azúcar en solución verdadera.[25] La lactosa, se sintetiza en las paredes del aparato de Golgi de las células alveolares; la caseína es sintetizada a partir de los aminoácidos obtenidos del plasma sanguíneo y de otros sintetizados en la célula alveolar misma; y los ácidos grasos de la leche se obtienen por captación de triglicéridos y ácidos grasos libres desde el plasma.[26]
En los mecanismos para la síntesis y excreción de la leche en el alvéolo mamario participan cuatro vías transcelulares y una paracelular. Una de estas vías es la exocitosis, para las proteínas de la leche y la lactosa, donde la membrana celular de la partícula de proteína se fusiona con la membrana celular alveolar y se abre dejando libre a la proteína que sale hacia el lumen alveolar; otra vía es la secreción apócrifa donde, las partículas de grasa son secretadas por este mecanismo y la célula alveolar pierde parte de su membrana y algo de citoplasma pues la membrana celular envuelve al glóbulo de grasa en el momento que éste deja la célula, constituyéndose en su propia membrana; la difusión es también una vía transcelular, mediante la cual la membrana de las células alveolares se segrega el agua y los iones; la pinocitosis-exocitosis sería la cuarta vía transcelular, por medio de la cual algunas proteínas plasmáticas y las inmunoglobulinas se transportan por las células de los alvéolos mediante receptores transcelulares; por último se encuentra la vía paracelular, por la cual los componentes plasmáticos, los leucocitos y otras células entran en la leche, es decir atravesando por el espacio entre las células alveolares.[27]
En cuanto a la composición nutricional, la leche materna tiene un contenido proteico pequeño, en relación a las leches de otros mamíferos; cada 100ml de leche humana existe entre 1 y 1,2gr de proteínas, principalmente solubles, que sólo representan el 5% del valor calórico total. El nitrógeno proteico de la leche humana está compuesto por caseína y por las proteínas del suero, cuya relación es 60/40. Bajo la denominación de proteínas del suero se encuentran una serie de compuestos con diferentes características fisiológicas donde la α-lactoalbúmina y la lactoferrina son las proteínas mayoritarias; la primera contiene una secuencia de aminoácidos que responde adecuadamente a los requerimientos del lactante mientras que la segunda tiene la capacidad de ligar dos átomos de hierro compitiendo con algunas bacterias por el mismo y ejerciendo, de esta manera, un efecto bacteriostático en sinergismo con la IgA secretoria. Otras proteínas que componen el lactosuero son la β-lactoglobulina, las inmunoglobulinas, la lizosima y las albúminas séricas. [28] Dentro de las inmunoglobulinas, la principal es la IgA secretoria cuya función es la de formar anticuerpos capaces de unirse a virus y bacterias, impidiendo la penetración en la mucosa intestinal, lo que se logra gracias a su resistencia a la proteólisis y su estabilidad a pH bajo; otra función muy importante es el bloqueo de la adhesión de patógenos al epitelio intestinal y la unión a sus toxinas. Es importante destacar que, las proteínas de la leche de mujer son homólogas, por lo que se reduce la posibilidad de que se produzcan reacciones alérgicas, en comparación con la leche de vaca.[29]
El nitrógeno no proteico (NNP) es muy elevado en la leche humana en comparación con la leche de vaca; el mismo está compuesto por urea, creatina, creatinina, ácido úrico, glucosamina, péptidos, aminoácidos libres, amoníaco, compuesto α-amino, nucleótidos, taurina, carnitina e hidratos de carbono con nitrógeno no proteico. Parte del NNP se dedica a la síntesis de aminoácidos no esenciales por el recién nacido, aunque muchos de estos compuestos tienen una función fisiológica no definida.[30]
El principal carbohidrato presente en la leche materna es la lactosa; la misma aporta, junto con la grasa, la energía necesaria para el normal crecimiento y desarrollo del bebé, favorece la implantación de una flora acidófila, promueve la absorción del calcio y se metaboliza a galactosa, la cual luego se convierte en galactolípidos -como cerebrósidos- necesarios para el desarrollo de sistema nervioso central (SNC).[31] Existen también en la leche oligosacáridos, formados por 4 a 12 monómeros, con una combinación variable de D-glucosa, D-galactosa, N-acetil-glucosamina, L-fucosa y ácido siálico.[32] Estos compuestos tienen una función importante porque actúan como bacteriostáticos al inhibir la adhesión de bacterias y virus a la superficie intestinal, principalmente los rotavirus; y también tienen un efecto bifidógeno pues la transformación de los oligosacáridos disminuye el pH del intestino y beneficia la proliferación de los lactobacillus bifidus, microorganismos de la flora intestinal que favorecen el mantenimiento del pH ácido inhibiendo el crecimiento de microorganismos patógenos.[33]
Las grasas presentes en la leche materna representan una importante fuente de energía para el bebé, están compuestos en un 98% por triglicéridos y aportan aproximadamente el 50% de las calorías totales. Los ácidos grasos saturados representan el 42 a 47% y los insaturados, el 53 a 58%. El ácido oleico (18:1, ω9) y el palmítico (16:0) son los ácidos grasos más abundantes que los componen; el tercero en abundancia es uno de los ácidos grasos esenciales, el ácido linoleico (18:2, ω6). Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, que no se encuentran en la leche de vaca, son beneficiosos en la etapa de crecimiento y maduración del sistema nervioso central del bebé; a este respecto, se destaca el rol de los ácidos araquidónico y docosahexanoico, que son los que predominan en cerebro y retina del neonato, en la maduración del SNC y en el desarrollo de las funciones visuales.[34] La grasa de la leche materna es muy bien absorbida, en comparación con la grasa de la leche de vaca; por lo que la pérdida fecal de calcio y vitaminas liposolubles es moderada; esta diferencia de absorción se debe: a la actividad lipolítica intrínseca de la leche materna, gracias a la presencia de la enzima lipasa que permanece activa en el tracto gastrointestinal y es estimulada por bajas concentraciones de sales biliares, con producción de glicerol y ácidos grasos libres; al menor contenido en ácido esteárico de la leche materna y a la ubicación del ácido palmítico en posición 2 en la molécula del glicerol, lo que favorece su disolución y una eficaz absorción.[35]
El agua es el componente más abundante de la leche de todos los mamíferos; la leche materna contiene un 88% de agua y su osmolaridad semejante al plasma, permite al niño mantener un perfecto equilibrio electrolítico. Los líquidos tienen cometidos específicos, como la regulación térmica; en el lactante, entre el 20 y 25% de la perdida de calor tiene lugar por evaporación a través de los pulmones y de la piel, con una importante pérdida de líquidos; sin embargo, el bebé no necesita agua complementaria si ingiere leche materna.[36]
La concentración de vitaminas en la leche humana es la adecuada para el niño, pero puede variar según la ingesta de la madre. La absorción de vitaminas liposolubles en el lactante está relacionada con la variabilidad de la concentración de la grasa en la leche materna; mientras que, las vitaminas hidrosolubles pueden variar dependiendo de la dieta materna; los niveles son más altos se encuentran en las madres bien nutridas; sin embrago, las deficiencias de estas vitaminas en los niños son raras, aún en casos de mujeres desnutridas o vegetarianas que tienen mayor riesgo de deficiencia de vitamina B.[37]
Las concentraciones de minerales en la leche humana son más bajas que en cualquiera de los sustitutos, están mejor adaptados a los requerimientos nutricionales y capacidades metabólicas del lactante; y su contenido en la leche humana no es afectada significativamente por la dieta materna.[38] Entre los nutrientes minerales se destaca el aporte de calcio y fósforo, con una relación Ca: P de 2 a 1 lo que asegura su óptima utilización, siendo su absorción en la leche materna del 55% contra el 38% en la leche de vaca; también se destaca la alta biodisponibilidad de hierro de que, si bien se encuentra en niveles muy bajos, se absorbe más del 70% en comparación con el 30% de la leche de vaca. [39]
La leche materna es de gran complejidad biológica, ha sido definida como un tejido vivo, y muchas culturas la llamaban “sangre blanca”; contiene unas 4000 células por mililitro obtenidas por filtración de la sangre materna, como los linfocitos T y B, macrófagos, mastocitos y células epiteliales. La leche humana además de proteger activamente es inmunomoduladora, es decir, no sólo transfiere una protección contra infecciones y alergias específicas, sino que también estimula el desarrollo del propio sistema inmune del lactante. [40] Dentro de los componentes humorales de la leche humana se encuentran las inmunoglobulinas IgA, IgM, IgG, lisozima y otras enzimas, lactoferrina, factor bífido, interferón, gangliósidos, prostaglandinas y otras sustancias inmuno reguladoras. De la actividad de los elementos celulares de la leche se sabe todavía muy poco; los macrófagos son los que están en mayor cantidad (80%), le siguen los linfocitos y luego los granulocitos neutrófilos; el mecanismo de acción es la fagocitosis y la secreción de algunas sustancias inmunológicas con cierta especificidad contra los gérmenes que la madre ha tenido contacto.[41] Existe un consenso general que la práctica del amamantamiento previene infecciones gastrointestinales, otitis media, neumonía, bacteriemia, meningitis e infecciones del tracto urinario;[42] y en caso de infección, los bebés que continúan siendo amamantados se recuperan más rápidamente que aquellos a quienes se les suspende el amamantamiento.[43]
La composición de la leche humana no es estable, varia de una mujer a otra, en las diferentes etapas de la lactancia, si el neonato es a término o pretérmino, durante el día e inclusive varía en el curso de una mamada; estas variaciones no son aleatorias, sino funcionales, y están directamente relacionadas con las necesidades del niño.[44] Justamente, debido a las variaciones que sufre la leche humana durante las diferentes etapas de la lactancia, ésta puede dividirse en cuatro fases: calostral, transicional, madura e involucional.[45]
El calostro se produce durante los primeros 3 a 4 días después del parto, es un líquido amarillento y espeso de alta densidad y poco volumen; contiene menos cantidades de lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura, mientras que contiene mayor cantidad de proteínas, vitaminas liposolubles, carotenos -que le confieren el color amarillento- y algunos minerales como zinc y sodio, que le aportan un sabor ligeramente salado. La concentración promedio de IgA, lactoferrina, linfocitos y macrófagos están muy elevadas en el calostro confiriendo al recién nacido una eficiente protección contra los gérmenes del medio ambiente. El calostro, como la leche que lo sucede, actúa como moderador del desarrollo del recién nacido; facilita la eliminación del meconio, la reproducción del lactobacilo bífido en el lúmen intestinal del recién nacido, las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo previniendo la adherencia de bacterias, virus, parásitos y otros patógenos; el escaso volumen permite al niño organizar progresivamente su tríptico funcional succión-deglución-respiración; los factores de crecimiento estimulan la maduración de los sistemas propios del niño; y, su osmolaridad y volumen es adecuado a la madurez renal del bebé.[46]
La leche de transición es la leche que se produce entre el calostro y la leche madura a partir del 7º día y hasta aproximadamente el 15º día postparto; durante esos días los niveles de proteínas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles disminuyen mientras que, la lactosa, las grasas, las vitaminas hidrosolubles y el valor calórico total aumentan. Los cambios en esta composición finalizan con la estabilización de la leche madura.[47]
En cuanto a la leche materna madura, la variación de sus componentes se observa no sólo entre mujeres, sino también en la misma madre, entre ambos pechos, entre lactadas y durante una misma mamada. La leche del inicio es la que sale cuando el lactante comienza a tomar el pecho y tiene una apariencia acuosa, de color azulado y calma la sed al niño, dado su contenido de agua y también es rica en proteínas, vitaminas, minerales y lactosa; por su parte, la leche del final de la mamada es más blanca que la del comienzo debido a que tiene más cantidad de grasa, brindando más energía, lo que es necesario para satisfacer al niño en cuanto a su saciedad y para un aumento de peso satisfactorio; por lo tanto, si el bebé es retirado del pecho muy pronto se lo priva de la leche del final.[48] El mensaje de dar el pecho diez minutos, cada tres horas, es un gravísimo error que ha impedido durante muchos años que muchas madres pudieran amantar a sus hijos, dejándoles la frustración de que “su leche no valía”; cuando en realidad, lo que ocurría era que al contar los minutos y no dejar que el bebé tomase la leche final, no recibían la grasa necesaria para ser saciado y lograr un óptimo aumento de peso.[49]
En caso que el niño nazca prematuramente, la composición de nutrientes de la leche del recién nacido pretérmino es superior a la leche a término, para adecuarse a las necesidades calórico-proteicas especiales de este grupo de neonatos. Tanto el calostro como la leche madura debe usarse en los pretérmino de alto riesgo, obteniéndose por extracción manual y administrándose a través de gotero, o de sonda nasogástrica, según el caso. La enterocolitis necrotizante es una causa importante de morbilidad y mortalidad en prematuros y otros lactantes de alto riesgo; y la leche humana, especialmente el calostro, tiene un importante papel en su prevención.[50]
En cuanto al volumen de producción láctea, esta es variable entre individuos; en términos generales, la producción máxima se alcanza entre el tercero y el quinto mes de lactancia y se mantiene constante en los meses siguientes; siendo la media entre 500 y 1000ml/día pero, la misma, está influida por diversos factores tanto fisiológicos, como psicológicos y sociológicos, que con frecuencia se encuentran relacionados entre sí. En cuanto a los factores fisiológicos, la frecuencia, la duración y el vigor de la succión del lactante influyen en la cantidad de leche producida por la glándula mamaria; entre los factores psicológicos, es conocido que los trastornos emocionales y la ansiedad provocan alteraciones en la secreción láctea y en casos extremos pueden llegar a interrumpir la producción; y como factores sociales, se puede destacar la incorporación de la mujer al mercado laborar, lo cual ha llevado a que muchas veces la madre deba recurrir a sucedáneos de la leche materna o a suplementos mientras está fuera del hogar y consecuentemente disminuye la elaboración láctea de la madre; si esto ocurre entre los 3 y 5 meses, la declinación es marcada, mientras que si es después del sexto mes el volumen de producción puede mantenerse mayor a 500ml/día hasta después de los 18 meses.[51]
En síntesis, el ser humano es un mamífero y como tal, la mujer posee una fisiología y una anatomía que se relacionan con el dar de mamar. En los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, siendo la lactancia esencial para completar el proceso de la reproducción y asegurar la supervivencia de la especie. El ser humano es la única especie que ha intentado reemplazar esta función natural, determinando como consecuencia un mayor riesgo del niño de enfermar y morir; por ello, es importante que las madres tomen conciencia que la leche humana es el mejor alimento y el más completo para los recién nacidos.[52]
BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA Y SITUACIÓN ACTUAL
La lactancia es un fenómeno biopsicocultural, simbiosis de instinto, cultura y de las características personales de la madre y el niño; por medio de la cual la madre provee un tejido vivo que opera en un amplio espectro de interacciones, no sólo nutricionales, sobre la díada madre-hijo en respuesta a las demandas nutricionales, inmunológicas y emocionales específicas del recién nacido.[53]
El término lactancia materna, por sí sólo, es limitado para describir los numerosos tipos de la misma; es por ello, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF definieron los diversos tipos con el fin de unificar criterios. De acuerdo a dichos organismos, el término lactancia exclusiva se utiliza cuando el lactante es alimentado únicamente al pecho y no recibe ningún otro tipo de alimento o bebida, incluyendo agua, excepto medicinas, minerales o vitaminas; en cambio, cuando el niño es amamantado pero también recibe pequeñas cantidades de agua, jugos, té u otras bebidas a base de agua se define como lactancia materna predominante; por su parte, el término lactancia materna completa se refiere al bebé que es alimentado exclusiva y predominantemente al pecho; mientras que, el niño recibe una lactancia materna parcial cuando es amamantado y también recibe otro tipo de alimentos tales como cereales, leche, fórmulas.[54]
Desde punto de vista nutricional, la primera infancia es un período muy vulnerable, ya que es el único momento de la vida en que un solo alimento es la única fuente de nutrición, y justamente durante una etapa de maduración y desarrollo de los órganos; es por ello, que el tiempo óptimo de duración de la alimentación exclusiva al pecho es un punto importante de salud pública.[55] Según la OMS, la lactancia materna óptima es aquella que se inicia durante la primera hora de vida, se administra en forma exclusiva, frecuentemente y a libre demanda, inclusive por la noche, hasta que el niño tenga 6 meses de edad cumplidos, es decir 180 días de vida, y continúa junto con una alimentación complementaria segura y adecuada hasta que el niño tenga 2 años ó más; siendo esta recomendación aplicable a todas las poblaciones, no sólo en los países pobres.[56]
Los motivos para recomendar un amamantamiento prolongado son múltiples, pues los beneficios de la misma son tanto para los lactantes como para las madres, las familias y la sociedad en general. Dichas ventajas hacen referencia al estado de salud, crecimiento y desarrollo nutricional, inmunológico, psicológico, social, económico y ambiental.[57]
Teniendo en cuenta que el sistema inmunológico tarda entre dos y seis años en madurar, la leche materna continúa complementando y ayudando al sistema inmune mientras el niño la siga tomando. Los niños amamantados tienen menor incidencia y gravedad de un gran número de enfermedades agudas y crónicas; entre las enfermedades agudas se observa una menor frecuencia de enfermedades infecciosas, especialmente del tracto gastrointestinal y del aparato respiratorio superior, así como del árbol urinario.[58]
Con respecto a las enfermedades crónicas, la lactancia materna prolongada podría contribuir a reducir la prevalencia de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta y otras relacionadas con la obesidad pues, a mayor duración de la lactancia, menor riesgo de obesidad y sobrepeso; estudios de seguimiento a largo plazo[59] han demostrado una prevalencia de obesidad a los 5-6 años de edad de 4,5% en los no amamantados, de 3,8% los amamantados durante dos meses, 2,3% los de 3 a 5 meses, de 1,7% los amamantados entre 6 y 12 meses, frente a un 0,8% en aquellos con lactancias más allá del año de edad. La protección frente a la diabetes mellitus es otra razón importante para apoyar la lactancia materna prolongada; pues la similitud estructural entre las proteínas de leche de vaca y las células beta pancreáticas ocasionaría una reactividad cruzada inmunológica, por lo cual la ingestión de la leche de vaca intervendría en la génesis de la diabetes mellitus tipo1.[60] Asimismo, se ha observado que la lactancia materna exclusiva durante 6 meses o mas tienen efecto protector contra el cáncer y especialmente mayor para la leucemia aguda y el linfoma.[61]
Dobarganes SY y cols[62], en Cuba, realizaron un estudio acerca de la relación existente entre la lactancia materna y la inmunología, comprobando estadísticamente que los niños que en su etapa de lactantes no lo han hecho con leche materna o lo han hecho en un periodo de tiempo muy breve, tienen mayor tendencia a presentar cuadros alérgicos, tales como la dermatitis atópica, el asma bronquial y la rinitis alérgica; concluyendo que, consecuentemente, la práctica de una lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de la vida, reduce el riesgo potencial que representa la tenencia de antecedentes de atopía familiar en desarrollo de enfermedades alérgicas durante la primera infancia.
A su vez, Birch E. et al[63] han realizado estudios científicos, los cuales demuestran que a la edad de tres años los niños que han sido alimentados exclusivamente con leche humana presentan mejor agudeza visual, la cual es significativa con respecto a los lactados con fórmula artificial; esta diferencia se debe a que el ácido graso docosohexaenoico (DHA), importante para el desarrollo del sistema visual, está presente en la leche humana y ausente en la leche de vaca.
La alimentación prolongada al pecho no sólo se asocia a una menor incidencia de enfermedades, sino que también asume un papel importante en el aspecto psicoafectivo. La práctica del amamantamiento es fundamental en el desarrollo del vínculo afectivo madre-hijo, el cual, esta asociado al contacto piel con piel y a las múltiples interacciones sensoriales que ocurren en este acto.[64] La alimentación al pecho, especialmente si ésta se inicia inmediatamente después del parto, produce un reconocimiento mutuo entre madre e hijo y se establece entre ellos un fuerte lazo afectivo que induce en la madre un profundo sentimiento de ternura, admiración y necesidad de protección para su pequeño bebé.[65] Aquellas mujeres que tienen un comportamiento positivo ante el dar de mamar y que se complacen de dar el pecho a sus hijos suelen obtener mejores resultados; a su vez, los estímulos y el apoyo que den a la madre quienes la rodean durante el período inicial y los cuidados que reciba el niño son factores que favorecen el éxito de la lactación.[66]
A pesar de muchos prejuicios populares en relación con la lactancia prolongada, no hay evidencia de asociación con problemas de desajuste emocional o social sino más bien al contrario, la lactancia materna prolongada se asocia con un mayor coeficiente intelectual y un mejor desarrollo neurológico, lo cual se debe al aporte de ácidos grasos en las primeras etapas de la vida; las habilidades motoras y el desarrollo temprano del lenguaje también mejoran con el amamantamiento, correlacionándose con la duración de la lactancia. [67]
Tampoco puede pasarse por alto la satisfacción emocional que supone la succión para el bebé y su reconocida importancia para el desarrollo cerebral que determina un mejor desempeño cognoscitivo y psicoafectivo; pero, actualmente, éste se ve afectado por el uso de biberón, puesto que no sólo interrumpe el proceso fisiológico, si no que tampoco satisface la succión no nutritiva al ser retirado una vez vacío de la boca del niño, es por ello que, a fin de compensar esta carencia, se volvió práctica común el uso de chupete. El uso cotidiano de estos dos elementos, biberón y chupete, desfavorecen tanto la instauración como la duración de la lactancia materna, dadas las diferencias mecánicas y dinámicas existentes entre los dos mecanismos de succión, a la vez que disminuyen la estimulación del pecho y se dificulta la extracción de leche, con lo que la producción láctea se reduce, lo que puede contribuir al abandono precoz de la lactancia materna. [68]
Otro aspecto importante a tener en cuenta en los niños amamantados es que, durante el primer año de vida aumentan menos de peso y son más delgados que los niños alimentados artificialmente, aunque crecen de igual manera, lo que indica que el máximo crecimiento no siempre es el óptimo; es por ello, que el crecimiento de los lactantes sanos alimentados al pecho difiere significativamente del actual patrón internacional; sin embargo, el Departamento de Nutrición de la OMS[69] coordinó un estudio internacional para elaborar nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para niños y niñas de 0 a 5 años de edad, siendo un criterio de inclusión la lactancia materna exclusiva o predominante hasta por lo menos el cuarto mes e introducción de la alimentación complementaria a partir del sexto mes junto con lactancia materna hasta al menos los 12 meses.
La lactancia no sólo es beneficiosa para el niño sino que también aporta beneficios a la mujer que amamanta; algunas de las ventajas se manifiestan en el terreno de la biología, otras son de índole psicológica, pero ambos tipos pueden manifestarse a corto, medio o largo plazo. Uno de los beneficios de poner al pecho al neonato dentro de la primera hora de vida es que la succión de la mama inmediatamente después del parto reduce el riesgo de la hemorragia postparto, favoreciendo la retracción uterina y disminuyendo el riesgo subsiguiente de la madre de padecer anemia; además, durante varios meses, la acción de la lactancia sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, inhibe la ovulación, por lo que no hay menstruación, lo que contribuye a un importante ahorro de hierro y, a su vez, al espaciamiento de los embarazos. El amamantamiento también ayuda a la recuperación del peso previo al embarazo utilizando la grasa de reserva posparto para producir leche, esta disminución de peso es paulatina, más evidente a partir de los 3 meses de lactancia y localizada preferentemente en la zona de caderas y cintura. Asimismo, amamantar se asocia con un menor riesgo de cáncer de ovario, de endometrio y mamario en la premenopausia. Respecto a este último, se observa un riesgo de hasta un 4,6% menor de cáncer de mama que aparece antes de la menopausia por cada 12 meses de lactancia; las razones de esta disminución no están claras, pero el hipoestrogenismo transitorio de la lactancia sería una de las razones.[70] En cuanto a los beneficios psicológicos, la lactancia materna ejerce un importante papel para el desarrollo de un vínculo de apego saludable y duradero, y disminuye la depresión posterior al parto favoreciendo la autoestima como mujer y como madre. [71]
Probablemente, el mayor inconveniente de la lactancia prolongada en estos tiempos se relacione con la pérdida de la cultura del amamantamiento, que puede ejercer presión psicológica o cierto aislamiento de aquellas madres que siguen amamantando a sus hijos más allá de las pautas consideradas actualmente como normales. Sin embargo, como se ha explicado anteriormente, no existe evidencia alguna que demuestre que la lactancia prolongada sea causa de enfermedad psíquica o física en el hijo o en la madre, por lo que no hay razones médicas para recomendar ni imponer el destete por motivos de edad. Un falso concepto es que el niño no será capaz de destetarse sólo pero, en realidad, todos los niños dejan el pecho de forma espontánea, más tarde o más temprano, aunque la madre no induzca el destete. Por ello, es preciso desmitificar las lactancias prolongadas y dejar la decisión del destete a la madre y a su hijo.[72]
Mas allá de las recomendaciones y los beneficios, los patrones de duración de la lactancia materna han sido influidos por factores históricos, culturales, científicos, médicos y personales. Un estudio realizado por Morales Gil, I.M.[73] indica que las cifras de incidencia y duración de lactancia materna tienen significativamente que ver con factores tales como la edad, la paridad, el nivel de educación, el grupo étnico, el tabaquismo y el trabajo de la madre; el nivel sociocultural y de ingresos familiar; el tipo de institución del nacimiento, sus normas de cuidados y atención a madres y recién nacidos; la forma de terminación del parto, la madurez, el peso y el estado de salud del recién nacido, entre otros ( ver Tabla 2).
Al principio de la década de 1890, prácticamente en toda Latinoamérica, más del 95% de los niños eran amamantados en algún momento, a partir de 1920 este porcentaje comienza a disminuir, alcanzando su nivel más bajo en 1970, dónde sólo el 25% de las madres lactaban; paralelamente a este cambio, la progresiva industrialización hizo que la mujer comenzara a formar parte del mercado del trabajo modificándose su papel de madre y ama de casa, a la vez que aparece y se promociona el consumo de formulas “maternizadas”.[74] En el informe mundial sobre el estado de la infancia, publicado en 2004 por UNICEF, se recogen las cifras de incidencia sobre la situación de la lactancia materna en el mundo, las cuales son desalentadoras; en América latina, las cifras de lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses muestran un descenso en los últimos años, estando por debajo del 20% e incluso del 10%.[75] En algunos países, esto se debe a una tasa de inicio muy insatisfactoria; pero aún en los países donde el inicio de la lactancia materna se aproxima al 100% de las mujeres, tiene lugar una caída de su práctica en diferentes edades.[76]
En Argentina, durante el año 2007, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia realizó un relevamiento de datos a fin de conocer la situación de la lactancia materna en el país; en total 24 jurisdicciones enviaron sus datos contribuyendo a un número muestral de 28.874 encuestas. De los datos recolectados se observa que el 57% de los niños de dos meses reciben lactancia materna exclusiva; en el grupo de niños de 4 meses ese valor desciende a 46% para llegar al 36% en los niños de 6 meses. La proporción de niños con lactancia materna completa es del 61% a los dos meses, 53% a los 4 y 44% a los 6 meses de edad; el 29% de los niños de 2 meses reciben lactancia materna parcial, ascendiendo al 33% en el grupo de 4 meses y al 44% en los niños de 6 meses ( ver Tabla 3).[77]
Los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) indican que el 95% de los niños inician la lactancia materna sin presentar diferencias significativas según el nivel socioeconómico de los hogares ni según regiones del país, pero ese porcentaje comienza a disminuir a medida que el niño crece debido a diferentes razones no médicas que en su gran mayoría podrían ser evitadas con el trabajo y la contención brindada desde el sistema de salud. El principal motivo de abandono de la lactancia materna exclusiva referido por las madres fue la interrupción de la producción láctea; otras de las razones que motivaron dicho abandono fueron: la necesidad de trabajar de la madre, el abandono espontáneo del pecho por parte del lactante, indicaciones médicas, aumento de peso deficiente, elección de la madre, entre otras.[78]
Dentro de estos motivos, la hipogalactia, deficiente producción de leche materna, referida por las madres como la principal causa de destete, es un término con frecuencia mal comprendido, aplicado al bebé que parece no quedar satisfecho pero en la mayoría de los casos tal percepción es errónea; sea real o percibido, dicho fenómeno se ha transformado en una constante y motivo frecuente e injustificado de ayudas con leches artificiales. En realidad, son muchos los factores que pueden contribuir a este hecho, tales como un estilo de vida acelerado, la pérdida de la cultura de la lactancia como patrón de alimentación, profesionales sanitarios que desconocen las bases del comportamiento de la lactancia, influencia de la industria a través de técnicas de mercadeo agresivas para introducir alimentos infantiles, entre otros; pero, los factores que constituyen la barrera más importante para la producción adecuada de leche son: la alimentación al pecho supeditada al reloj dentro de una sociedad capaz de medirlo todo, la introducción de “complementos” a la lactancia y/o el uso de chupetes y tetinas; dichos problemas se evitarían con una mayor información y apoyo a la lactancia por parte del entorno social y sanitario.[79] El escenario moderno es entonces el de una madre abrumada por las dudas y un entorno hostil para la práctica de la lactancia, sobre todo en las primeras 6 semanas cuando debe consolidarse el proceso fisiológico de la producción de leche, con alimentación a libre demanda e intenso contacto físico entre la madre y el bebé; es por ello, que en este período ocurre la mayor deserción por hipogalactia.[80]
La reincorporación al trabajo es otro de los motivos frecuentemente referido por las madres como causante de la interrupción de la lactancia materna exclusiva. Asumir el mantenimiento de la lactancia natural exclusiva por parte de una trabajadora que se reincorpora a su trabajo requiere ayuda y una buena planificación tanto laboral como familiar. En algunos casos, la única posibilidad de seguir con una lactancia natural exclusiva irá ligada a la extracción de la leche durante la jornada laboral, almacenamiento, conservación y uso de la misma en aquellas tomas en las que la madre no pueda acudir a darle el pecho a su hijo.[81] Antes de incorporarse al trabajo la madre debe ser capaz de extraerse leche y ésta es una práctica que requiere de adiestramiento; es importante destacar que, comprar un sacaleches es mucho más conveniente y económico que alimentar al bebé con leche artificial.[82]
Otro de los motivos de interrupción de la alimentación al pecho, y la más alarmante, es la indicación de la misma por parte de los profesionales de la salud. El motivo es que muchos profesionales no están adecuadamente formados en cuanto a la lactancia materna y sostienen la falsa creencia de que, gracias a los avances técnicos, las fórmulas lácteas constituyen un sustituto de la leche humana; en este contexto muchos profesionales sanitarios han minusvalorado la lactancia natural, no adquiriendo los conocimientos necesarios para darle soporte, de manera que, cuando se les presenta alguna dificultad en la lactancia, no sabiendo resolverla, encuentran más cómodo el suprimirla. No se puede esperar que los profesionales de salud que no han recibido formación en atención a la lactancia puedan ofrecer a las madres orientación eficaz y asesoramiento competente; el problema es que el tema está a menudo ausente en la formación básica de los mismos, por ello es absolutamente indispensable que todo el personal de salud que tenga algún contacto con madres, lactantes o niños reciba capacitación sobre la aplicación de las normas de lactancia.[83]
Justamente, con el fin de garantizar que todas las instituciones que proporcionen servicios de maternidad fomenten y favorezcan la lactancia materna, la OMS y el UNICEF han elaborado los "Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural" los cuales resumen las acciones necesarias para apoyar a la lactancia materna y son la base de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (ver Tabla 5).
Sin lugar a dudas, la leche materna es lo mejor que una madre puede ofrecer a su bebé; es un alimento completo, específico de la especie humana que tiene todo lo que necesita para crecer, facilita su adaptación a la vida, le transmite afecto, le protege de enfermedades y mejora su desarrollo intelectual, a la vez que beneficia la salud de la madre y la economía familiar; es idónea para todos los lactantes, incluidos los prematuros y enfermos. El ser amamantado por su madre es un derecho básico del niño y es una responsabilidad de los profesionales de la salud, los cuales deben comunicar a los padres la importancia de la lactancia natural y ayudarles para que consigan amamantar sin problemas.
RELACTACIÓN Y RECUPERACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
La OMS recomienda la lactancia materna en forma exclusiva, hasta que el niño tenga 6 meses de edad cumplidos, es decir 180 días de vida, y su continuación junto con una alimentación complementaria segura y adecuada hasta que el niño tenga 2 años ó más; siendo esta recomendación aplicable a todas las poblaciones.[84]
Aún así, a muchos niños se les interrumpe la lactancia en las primeras semanas o meses de vida por diversas razones, tales como el trabajo de la madre, ignorancia o falta de asesoramiento de la madre por parte de los profesionales de la salud, llevando a reemplazar la alimentación al pecho por alimentación artificial; esta situación se ha incrementado a la par que han aparecido en el mercado una gran cantidad de productos industrializados que venden la idea de ser sustitutos de la leche humana, tal situación ocasiona que la madre establezca la lactancia mixta provocando la disminución de la producción o abolición de la secreción láctea. A ésta problemática se suma la práctica en algunos hospitales del uso de fórmulas y el contacto tardío entre la madre y el recién, los cuales se consideran factores de riesgo para que ocurra la suplementación con fórmulas artificiales, que por no poseer los requerimientos inmunológicos adecuados, tienen incrementado el riesgo de enfermedad, malnutrición y muerte.[85]
Sin embargo, la alimentación al pecho puede ser restablecida; si la producción láctea disminuye, cuando hay una dificultad con la lactancia y el bebé no obtiene suficiente leche, ésta puede aumentarse; inclusive una madre que ha interrumpido totalmente la lactancia de su hijo, recientemente o en el pasado, puede volver a producir leche e incluso restablecer la alimentación exclusiva al pecho.[86]
La relactación es, justamente, el proceso por el cual se estimula la producción de leche para reiniciar la lactancia materna, seguida a la cesación o disminución significativa de la producción de ésta; también es el proceso por el cual se estimula la producción de leche en una mujer que luego del parto no dio de lactar, y además se aplica a la situación en que la madre dio el pecho, destetó a su hijo y desea volver a amamantarlo, el cual logra resultados exitosos en la mayoría de las mujeres.[87] Asimismo, una mujer que nunca ha estado embarazada puede también establecer la lactancia, aunque la cantidad de leche producida es con menor frecuencia adecuada para lograr una lactancia exclusiva; este proceso se conoce como lactancia inducida.[88]
En el pasado, la relactación y la lactancia inducida se consideraron experiencias excepcionales y no fueron bien investigadas; sin embargo, actualmente hay suficientes informes que muestran que la mayoría de las mujeres pueden relactar si están motivadas y tienen la información y el apoyo adecuados; se han aprendido empíricamente técnicas efectivas y se conoce lo suficiente como para proporcionar a las madres pautas prácticas que les permitan la relactación. En la década del ´70 Jelliffe[89] describió un régimen para restablecer la lactancia de madres en Uganda cuyos hijos estaban alimentándose con biberón; a su vez, Brown[90] revisó experiencias en India y Vietnam señalando el valor de la relactación en los países en desarrollo y en las situaciones de emergencia, particularmente para los lactantes con bajo peso al nacer. Bose y cols,[91] en 1981, publicaron el éxito de la relactación llevada a cabo por madres de lactantes enfermos y prematuros en Estados Unidos, y más recientemente Thullen[92] y Thompson[93] describieron la relactación como parte del tratamiento médico formal. El mayor estudio sobre relactación realizado, hasta el momento, consiste en una serie de estudios retrospectivos realizados por Auerbach y Avery[94] en Estados Unidos, los resultados indicaron que el entusiasmo del lactante para realizar la succión mejoró a lo largo del tiempo y estuvo relacionado con la edad a la que el niño había sido colocado inicialmente ante la mama; los lactantes menores de 8 semanas de edad presentaron una tasa de buenos resultados del 75%, mientras que estas cifra fue del 50% en los lactantes mayores de 8 semanas. Asimismo, Seema y cols[95] estudiaron 50 madres de lactantes hospitalizados menores de 4 meses de edad, el 86% con suspensión completa de la lactancia, y 14% que aún tomaban pecho parcialmente; la relactación tuvo éxito en todos los casos excepto en una de las madres.
Son diversas las circunstancias en las que la relactación es necesaria, entre ellas: cuando la mujer no puede dar de lactar porque está enferma; si la salud del bebé está en peligro por la alimentación artificial inadecuada; en casos de niños menores de 6 meses con enfermedad diarreica aguda ó persistente y que no reciben leche materna; en niños que han interrumpido la lactancia antes, durante o luego de una enfermedad; en bebes prematuros o con bajo peso al nacer que no pudieron lactar eficazmente en las primeras semanas de vida y requirieron alimentación por gavage o vaso; en aquellos niños que dejaron de lactar debido a la disminución de la leche por causa de una mala técnica o asesoramiento; en lactantes que no reciben lactancia materna y que sufren algún tipo de alergia o intolerancia alimentaria; en niños que por alguna situación de emergencia fueron separados de sus madres o aquellos que fueron alimentados artificialmente durante una emergencia; cuando una madre desea reiniciar la lactancia una vez que ha destetado al bebé; y en los lactantes con problemas de alimentación cuyas madres tuvieron dificultades para establecer la lactancia o cuya producción de leche ha disminuido significativamente como resultado de una mala técnica o manejo inadecuado[96]
La fisiología de la relactación está en concordancia con los principios fisiológicos de la lactancia, por lo tanto, para lograr la producción de una cantidad de leche materna suficiente para alimentar a un niño se requiere: el crecimiento de los alvéolos secretorios en el tejido glandular de la mama, la secreción de leche por las células de los alvéolos secretores y el retiro de la leche por el niño o por extracción, jugando las hormonas, como la prolactina y la oxitocina, un papel fundamental en todos estos procesos.[97]
Lo más importante, y la mejor forma de estimular la liberación de prolactina, es que la madre ponga al niño al pecho y dejar que el bebé succione con frecuencia para estimularlo; si el bebé no succiona frecuentemente, la producción de leche no aumentará; también influye la calidad de la succión, una posición correcta favorece el acoplamiento de la boca y mejora la potencia del estímulo, para ello el niño necesita tener un buen agarre, quedando la parte de la mama por debajo de la areola, donde se almacena la leche en los senos lactíferos, dentro de la boca del niño (ver Figura 1).[98] Los niños que nunca han succionado de un pecho o que se han acostumbrado a chupar de un biberón o chupete, a menudo necesitan ayuda extra para aprender a tomar el pecho en su boca y mamar eficazmente.[99] A su vez, también es efectiva la extracción manual y mecánica; de manera que la succión y la extracción de la leche deben ser utilizadas en conjunto para incrementar los niveles de prolactina y la producción de leche.[100]
La oxitocina se produce en la parte posterior de la hipófisis en respuesta a la succión del pecho y su función es hacer que las células de músculo liso que rodean los alvéolos secretorios se contraigan y expriman la leche, colaborando en la extracción cuando hay leche, una vez que las células glandulares se han desarrollado. Pero, como la producción de oxitocina puede afectarse por el estado emocional de la madre, apoyarla y reforzar su confianza son importantes maneras de ayudar al proceso de extracción de la leche.[101]
Existen dos requerimientos indispensables para la relactación: un fuerte deseo por parte de la madre de alimentar al niño, y la estimulación del pecho; [102] asimismo, cuando se promueve la relactación como parte de la atención de salud, es imprescindible un sistema de apoyo, para reforzar y mantener la confianza de la mujer,[103] y es esencial el asesoramiento de un consejero de lactancia con experiencia considerable en relactación, ya que los intentos de personas inexpertas pueden causar frustración e interferir en la relación entre la madre y su hijo.
Además, hay factores adicionales relacionados con el niño y la mujer que necesitan ser reconocidos y comprendidos para el éxito del proceso.
Como se ha mencionado anteriormente, el principal requerimiento para la relactación es que el lactante succione el pecho y ello se encuentra influenciado por diversos factores, tales como: la disposición del lactante para mamar, la edad del niño, el tiempo transcurrido desde que dejó de mamar, la experiencia alimentaria durante el intervalo y las razones relacionadas con el bebé para la interrupción de la lactancia; para lactantes con bajo peso al nacer la edad gestacional es otro factor de importancia potencial pero desconocida.[104]
Con los lactantes que están dispuestos a mamar la primera vez que se les pone al pecho el proceso es relativamente fácil, por lo tano, el éxito de la relactación es más probable si el niño comienza a mamar pronto después de que se le ha puesto al pecho. En términos generales, los niños más pequeños están más dispuestos a mamar mientras que, los mayores tienden a estar menos dispuestos, especialmente si han utilizado biberones para su alimentación. Auerbach y Avery[105] informaron que los lactantes menores de 3 meses de edad aceptaron mejor el pecho que aquellos que tenían más de 3 meses; se debe tener en cuenta que los lactantes pueden no estar dispuestos a mamar de un pecho que produce poca cantidad de leche, excepto en las 2 ó 3 primeras semanas de vida. A pesar de lo comentado, la relactación es posible con niños mayores, particularmente si el bebé quiere mamar y toma la iniciativa, por lo tanto, no se debería desanimar a ninguna madre en su intento por relactar basándose solamente en la edad de su hijo.[106]
En cuanto al intervalo de lactancia del niño, es decir, el tiempo transcurrido desde que fue amamantado por última vez, informes de casos individuales sugieren que en general la relactación es más probable que ocurra cuanto más corto es dicho intervalo, pero ello puede depender en parte de la edad del niño. Aquellos niños que detuvieron su amamantamiento cuando fueron mayores pueden estar dispuestos a reanudarlo después de un intervalo mayor.[107]
Por otro lado, los lactantes que fueron alimentados con biberón pueden preferir una tetina artificial antes que el pecho. Banapurmath y cols.[108] y Seema[109] afirman que es más difícil enseñar a un bebé alimentando a biberón a succionar el pecho, incluso si los pechos están produciendo leche; por lo tanto, es necesario dejar de usar biberones y chupetes para vencer la resistencia a mamar. Sin embargo, los lactantes que han usado tetinas artificiales pueden aprender a succionar del pecho aunque ello requiere cierta experiencia, tiempo y paciencia. Por lo tanto, es conveniente prevenir el problema usando tazas cuando es necesario, y evitar el uso de tetinas artificiales.[110]
Con respecto a la edad gestacional o del peso al comienzo de la relactación, son pocos los estudios que han analizado su efecto; sin embargo, con los métodos actuales de asistencia en donde hay más contacto con los padres, incluyendo el método de la madre canguro (MMC)[111], los niños de bajo peso al nacer pueden alimentarse al pecho de forma total o parcial incluso tan precozmente como a las 32 semanas de edad gestacional y con pesos tan bajos como 1.300 gr.
En cuanto a los factores relacionados con la madre que influyen en el proceso de relactación se destacan: la motivación, el tiempo transcurrido desde que dejó de amamantar, el estado de sus pechos, su capacidad para interactuar y responder a su hijo, y el apoyo de su familia, de la comunidad y de los profesionales sanitarios.
Es poco probable que una mujer relacte o induzca la lactancia a menos que esté muy motivada; a veces las madres están motivadas de por sí pero, en general, las razones por las que las mujeres están dispuestas a relactar son los beneficios de la leche humana para la salud y la nutrición del niño, y la necesidad de mejorar la relación madre-hijo; de todos modos, aunque la mujer no esté motivada puede producir leche si la succión es fuerte.[112]
A su vez, en términos generales, se admite que cuanto más corto es el intervalo desde la última vez que una mujer amamantó a un niño, más probable será que relacte, esta aseveración es aplicable en países industrializados; sin embargo, estudios realizados por Banapurmath CR y cols[113] [114] y por Slome C[115], en países en desarrollo, indican que a veces la relactación ocurre 15 ó 20 años después de que la mujer haya amamantado al último niño, incluso después de la menopausia.
Por otro lado, problemas relacionados con la forma o el estado de los pechos de una madre pueden dificultar que el lactante tenga un buen agarre al pecho y ser motivo de interrupción de la lactancia; no obstante, en el estudio de Seema y cols.[116], los autores encontraron que con motivación, apoyo a las madres, y ayuda experta para poner al lactante al pecho, se pueden vencer con el tiempo la mayoría de las dificultades.
Asimismo, para relactar la mujer necesita ser capaz de responder libremente y alimentar al niño siempre que muestre interés y esté dispuesto; para que el contacto piel a piel frecuente pueda ser llevado a cabo, es importante tener apoyo emocional, y generalmente éste se recibe de la familia, amigos o consejeros de lactancia, siendo el padre una persona de apoyo clave. Por su parte, el personal de salud puede dar más apoyo, puede sugerir el procedimiento y ayudar a las madres a llevarlo a cabo; aunque, infortunadamente de acuerdo al estudio realizado por Auerbach KG, Avery JL[117] en EEUU, son los médicos las personas que menos apoyan la relactación y a veces también son abiertamente hostiles.
Con respecto a la experiencia de lactancia previa de una mujer, ésta puede tener sólo un efecto marginal sobre su capacidad para relactar. Auerbach KG y Avery JL[118] encontraron que las mujeres que nunca habían amamantado presentaron más dificultad para relactar eficientemente que aquellas mujeres que habían amamantado previamente, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa, mientras que Nemba[119] encontró que 11 de 12 mujeres que no habían lactado previamente consiguieron una lactancia adecuada 5-13 días después de comenzar la relactación; por su parte, Seema et al[120] informaron que 46 de 50 madres tuvieron éxito en relactar en el puerperio a sus propios hijos, y no encontraron diferencias entre primíparas y multíparas.
La información práctica sobre cómo relactar o inducir la lactancia se basa en la experiencia de madres, consejeros y grupos de apoyo para el amamantamiento, y en la experiencia clínica de los profesionales sanitarios. Tanto para aumentar una producción reducida de leche materna como para relactar se emplean los mismos principios y métodos, siendo enormemente variable el tiempo necesario para aumentar la producción de leche.[121]
Antes de dar comienzo a la relactación, el consejero en lactancia debe asegurarse de que la madre está completa y correctamente informada acerca de los beneficios del amamantamiento para el niño, para la relación madre-hijo y las razones por las que se debería considerar la relactación; cómo funciona la relactación, cuanto tiempo puede tomar y el compromiso, paciencia y persistencia que necesita; también debe reconocer la necesidad de cambiar o detener cualquier factor que pueda reducir la succión del pecho o la producción de leche tales como, los anticonceptivos, la nicotina o el uso de tetinas. El consejero también debe asegurarse que la madre se encuentra adecuadamente motivada y ayudar a reforzar su confianza pero sin presionarla.[122]
Una vez iniciada la relactación, se debe seguir a la madre regularmente, dándole ánimo y apoyo continuos, y realizar la máxima estimulación posible de sus pechos y pezones. Si el niño está dispuesto a mamar se debe poner al pecho frecuentemente, cada 1-2 horas y al menos 8-12 veces cada 24 horas; dormir con el bebé para alimentarlo por la noche, pues las tomas nocturnas aumentan la producción de prolactina; asegurarse de que el niño haga un buen agarre del pecho, para prevenir lesiones del pezón, y para vaciarlo de forma eficaz; evitar usar chupones, biberones y tetinas; y administrar al niño los suplementos de forma separada, usando una taza. En caso que el lactante no esté dispuesto a mamar, primero hay que asegurarse de que no está enfermo, proporcionarle contacto piel a piel, continuar ofreciéndole el pecho en cualquier momento, estimular al bebé a mamar de nuevo usando un suplementador del amamantamiento o el método "gotear y chorrear" y estimular el pecho mediante la expresión mecánica o manual.[123]
Mientras se establece la producción láctea de la madre, es esencial asegurarse que el niño recibe una nutrición adecuada; siendo la leche extraída del pecho siempre la mejor alternativa. Si el lactante está dispuesto a mamar de un pecho no productivo puede darse el suplemento separadamente; en este caso, deberían evitarse los biberones y los chupetes; la alimentación con taza se está convirtiendo en la forma preferida para dar los suplementos pues es práctica tanto para lactantes con bajo peso al nacer como para lactantes con mayor peso; la alimentación con cuchara es una alternativa si la madre prefiere el método, procurando que persista en dar las cantidades adecuadas de comida usando esta técnica. Por el contrario, si el niño no está dispuesto a mamar de un pecho no productivo, se puede dar el suplemento a través de un suplementador de lactancia.[124]
Los suplementadores del amamantamiento se utilizan cuando se produce poca cantidad de leche ya que, están diseñados para proporcionar un flujo continuo de alimento suplementario mientras está mamando y estimulando el pecho y el pezón. Un suplementador consiste en una bolsa, botella o vaso con un tubo fino a través del cual pasa el alimento, lo ideal es utilizar la leche humana que la madre se extrae; un extremo del tubo se deja junto al pezón en la boca del niño y el otro en la botella, vaso o bolsa; regulándose el flujo de leche de manera tal que el pecho reciba suficiente estimulación antes de que se satisfagan el hambre y la sed del niño[125] (ver Imagen 1).
Por su parte, la técnica "chorrear y gotear" sirve para incitar a un bebé reacio a iniciar la succión del pecho; la leche se gotea con un cuentagotas o una taza directamente sobre el pecho mientras el niño está mamando; este método requiere ayuda de otra persona.[126]
A medida que aumenta la producción de láctea, se reducirá la cantidad de suplemento consumido, debiéndose monitorizar regularmente el peso del lactante para asegurar una nutrición y crecimiento adecuados.[127]
Cuando el niño no está dispuesto o no es capaz de mamar, la madre necesita estimular sus pechos mediante la expresión de la leche de forma manual o mecánica, usando un extractor manual o eléctrico; siendo el vaciamiento particularmente importante para las madres de niños enfermos, de bajo peso al nacer o prematuros.[128] Para extraer la leche es útil masajear suavemente los pechos, antes de que el bebé comience a mamar y exprimirse la leche unas 8-12 veces al día, para aproximarse al rango esperado de frecuencia de alimentación en los primeros días de la lactancia. Utilizando extracción solamente, la leche comienza a aparecer entre una a seis semanas después; no obstante, el vaciamiento manual o mecánico de la leche no debería reemplazar la succión del pecho por parte del niño cuando sea posible. Es importante destacar que, en situaciones en las que no se dispone de sacaleches o es difícil su mantenimiento, se puede utilizar con éxito la extracción manual de la leche. [129]
En la mayoría de los casos, los métodos fisiológicos son suficientes por sí mismos para iniciar la producción de leche; pero en caso que ésta producción no sea suficiente o el lactante no aumente de peso, debe considerarse la utilización de fármacos galactogogos.[130]
La metoclopramida es uno de los fármacos más frecuentemente utilizados para aumentar la secreción de leche;[131] pero si bien se ha utilizado para la relactación y la lactancia inducida, no necesariamente garantiza el éxito; Seema y cols.[132] realizaron un estudio con 50 madres que recibieron apoyo, motivación y ayuda experta para asegurar la adecuada succión del pecho y asignaron aleatoriamente 25 de las 50 madres relactantes para recibir 10mg de metoclopramida tres veces al día durante 10 días; finalmente, las 50 madres relactaron, y no se encontraron diferencias significativas en los resultados entre los dos grupos por lo que, los autores concluyen que con la ayuda adecuada de un agente de salud, no debería ser necesario un galactogogo. Asimismo, la metoclopramida presenta efectos secundarios tales como fatiga, irritabilidad y depresión, es por ello, que ésta droga no es la mejor opción para muchas de las mujeres que amamantan.[133]
La domperidona, al igual que la metoclopramida, es un antagonista de la dopamina y su acción como galactogogo se debe al aumento de los niveles de prolactina; pero, a diferencia de la metoclopramida, no atraviesa la barrera hematoencefálica, los efectos secundarios que se han reportado son menores, entre ellos, el más común es el dolor de cabeza que desaparece cuando se reduce la dosis, dolor abdominal y boca seca; y es excretada en menor cantidad en la leche materna por lo que no produce efectos adversos en el niño.[134] La dosis usual son 20mg cuatro veces al día durante tres a ocho semanas; de esta forma, la producción de leche puede ocurrir dentro de las 24hs, aunque generalmente lleva de 3 a 4 días, reportándose el mayor efecto a las 3 semanas de tratamiento.[135] En Canadá la domperidona es ampliamente utilizada bajo la marca Motilium™, aunque no se encuentra disponible en EEUU debido a que en junio de 2004 la FDA emitió una advertencia en contra de su uso debido a los posibles efectos cardíacos colaterales; desafortunadamente esta disposición no consideró el hecho que los efectos cardíacos adversos sólo se producen cuando la droga es administrada por vía intravenosa. No obstante, la Domperidona es la más reciente y mejor opción para incrementar la secreción láctea, y no hay evidencia que la administración oral esté asociada con toxicidad en la madre o en el bebé que está tomando el pecho.[136]
De todos modos, es importante reconocer que aunque algunos fármacos pueden mejorar el efecto de la estimulación del pecho, solos no son completamente efectivos; así pues, incluso si se usan galactogogos es necesaria la estimulación completa de los pechos.[137]
En conclusión, cuando las madres reciben un buen apoyo para permitirles amamantar óptimamente desde el nacimiento por parte de los servicios de salud y de la comunidad, rara vez debería ser necesaria la relactación. Si esta necesidad ocurre frecuentemente, ello indica que el apoyo rutinario para la lactancia debe mejorarse; en este caso la primera prioridad es asegurar que los servicios de maternidad y atención infantil en los establecimientos de salud y en la comunidad proporcionen a las madres la ayuda que necesitan para iniciar, establecer y mantener la lactancia materna;[138] y en segundo lugar un concepto que deben tener presente los profesionales de la salud, es que la lactancia es recuperable;[139] siendo la relactación posible y práctica para casi cualquier mujer si está adecuadamente motivada y apoyada. La mayoría de las mujeres producen leche, comenzando habitualmente alrededor de la primera semana de iniciado el proceso y aproximadamente la mitad de todas las madres que relactan son capaces de amamantar a sus hijos exclusivamente en un mes, mejorando el estado nutricional y la relación psicoafectiva madre e hijo.[140]
ANÁLISIS DE DATOS
La muestra analizada está conformada por 50 madres y sus respectivos bebés, que han asistido al sanatorio central EMHSA de la ciudad de Mar del Plata, entre noviembre de 2008 y agosto de 2009, y han realizado un tratamiento de relactación y recuperación de la lactancia materna exclusiva.
La edad de las madres que conforman la muestra se encuentra comprendida entre los 15 y los 42 años, siendo la media los 29,56 años de edad.
El 74% de las madres que asistieron a la consulta eran primerizas, lo cual indica una inexperiencia en el amamantamiento; el 16% asistía consultando por su segundo hijo, y sólo el 10% restante tenía tres o más hijos. Teniendo en cuenta que se trata de una población que ha tenido problemas para establecer o continuar la lactancia materna, tiene sentido que la mayor proporción de las madres sean primerizas pues está comprobado que la multiparidad es un factor que favorece la lactancia materna exclusiva.[141]
Dentro de las 14 mujeres que habían tenido hijos previamente, sólo 10 había amamantado a sus hijos anteriores por lo tanto, sólo el 20% de la muestra cuenta con experiencia previa en amamantamiento.
Al momento en que asistieron a la consulta de lactancia, el 90% de los bebés se encontraba recibiendo lactancia materna parcial y un 10% había suspendido por completo la lactancia.
En cuanto a la decisión de suspender la lactancia materna exclusiva, se registra que el 82% de las madres que comenzaron a administrar fórmulas lácteas o alimentos distintos a la leche materna a sus hijos menores de 6 meses de edad, lo hicieron por una indicación médica mientras que, el 18% restante refirió haberlo hecho por decisión propia.
Al indagar cuales fueron los motivos principales que llevaron a la decisión, ya sea médica o materna, de introducir fórmulas antes de los 6 meses de vida del niño se pudo reconocer al aumento de peso insuficiente, o menor al esperado, el motivo más comúnmente referido, el cual se registró en un 38%. Mientras que, a su vez, en otro 38% las madres refirieron motivos diferentes a los especificados en el cuestionario; al indagar dichos motivos, se observa que el más frecuente es la introducción de fórmulas lácteas al niño desde el nacimiento en la misma clínica en la que ha sido dado a luz; otros motivos relatados, dentro de este 38%, han sido hipoglucemias en el bebé, reflujo gastroesofágico, mastitis, frenillo corto, hipertensión arterial materna y pezones umbilicados. Por su parte, el llanto recurrente del niño ocasionó la interrupción de la lactancia materna exclusiva en un 20%; la poca producción de leche, ya sea subjetiva o real, lo hizo en un 18%; mientras que, la mala prendida del niño al pecho lo fue en un 10%. A diferencia de los resultados obtenidos en el estudio publicado por Bharanti P y cols[142] en los cuales el trabajo materno se encontró como factor determinante para el abandono de la lactancia, en el presente estudio el fin de la licencia por maternidad resulta el motivo menos referido. (Gráfico 2).
Es relevante destacar que el llanto recurrente del bebé fue el principal motivo de introducción de fórmulas en la alimentación del niño por decisión materna mientras que, el aumento de peso deficiente y la poca producción de leche fueron los principales motivos para la incorporación de las fórmulas por indicación médica.
El 72% de los niños que conforman la muestra comenzaron a consumir fórmulas lácteas desde el nacimiento, en su mayoría por recomendación médica. Un 8% comenzó la lactancia parcial luego del nacimiento pero antes del mes de vida, el 12% comenzó a partir del primer mes y el 6% restante lo hizo en el segundo mes de vida. (Gráfico 3)
Al indagar cuales fueron los motivos que llevaron a la mujer a buscar ayuda profesional para volver a ofrecer lactancia materna exclusiva a su hijo, se registra que en el 76% de los casos ha sido la motivación propia de la madre el principal impulsor, mientras que el 24% restante ha sido la recomendación médica.
Resulta interesante destacar el contraste que se encuentra al comparar los porcentajes entre quién decide introducir fórmulas lácteas y quién decide volver a la alimentación exclusiva al pecho (ver tabla 1). Auerbach, K.G.[143] y Avery, J.L. [144] realizaron estudios en Estados Unidos los cuales indican que habitualmente las madres comentan que al momento de relactar reciben apoyo emocional de su familia, amigos o consejeros en lactancia y mucho menos a menudo de los médicos u otro personal de la salud; muchas veces son los médicos los que menos apoyan y a veces también son abiertamente hostiles.[145]
Con respecto a los bebés de la muestra, la edad de los mismos al momento en que asistieron a la consulta se encuentra comprendida entre los 3 y los 109 días de vida, siendo la edad promedio los 29,7 días. Se expresó gráficamente su dispersión mediante un diagrama de caja (box-plot), donde la caja representa los cuartiles 25-75, la línea central la mediana, la cruz la media y las líneas de intervalo por encima y debajo de la caja los valores máximo y mínimo de la distribución respectivamente, excluyendo los valores anómalos los cuales son definidos como alejados del percentil 75 por la cola derecha y representados mediante un rombo azul. De esta forma, la edad de los niños al momento que asistieron a la consulta toma como valor mínimo los 3 días y como valor máximo los 81 días de vida, siendo los 109 días un valor anómalo (ver gráfico 4). Es importante destacar, que el niño de 109 días de vida que asiste a la consulta representa el único caso de la muestra que se encontraba recibiendo lactancia materna parcial debido a que ya estaba recibiendo alimentos sólidos tales como zapallo, zanahoria y yogurt; el resto de los niños se encontraban recibiendo sólo fórmulas lácteas comerciales o lactancia materna parcial debido a que complementaban la misma con dichas fórmulas.
Se compara el tiempo en que se comienzan a introducir fórmulas lácteas en la alimentación del niño, con la edad del mismo al momento de comenzar el tratamiento de recuperación de la lactancia exclusiva, de esta forma se obtiene el tiempo que el niño ha estado recibiendo fórmulas; se registra que el mínimo son 3 días mientras que el tiempo máximo son 99 días, siendo la media los 19,88 días. (Ver gráfico 5)
De acuerdo a la edad gestacional, el 86% de los bebés son nacidos a término, es decir, entre la semana 38 y 42 de gestación, y el 14% restante son prematuros, en este caso nacidos entre la semana 32 y 37 de gestación.
Por otro lado, los datos registrados indican que el 70% de los niños de la muestra nacieron por cesárea, sólo el 30% restante lo hicieron por parto vaginal.
Con respecto al peso de los niños, el 88% tuvo un peso de nacimiento comprendido entre 2,500 y 4 kilogramos, rango que se considera normal; un 8% pesó más de 4 kilogramos y el 4% restante tuvo un peso de nacimiento por debajo de los 2,500kg, lo cual se clasifica como recién nacido de bajo peso. Se debe tener en cuenta que estos últimos eran prematuros, los cuales al ser evaluados de acuerdo a su edad gestacional se encontraban dentro de los rangos de normalidad.[146]
Una vez iniciado el tratamiento de relactación y recuperación de la lactancia materna exclusiva se deben implementar diferentes métodos para mejorar la producción láctea de la madre, quien debe ser capaz de producir la totalidad de leche que el niño requiere a lo largo del día para cubrir sus requerimientos nutricionales y de esta forma lograr eliminar el suplemento de fórmula que se encuentra recibiendo; en la muestra analizada en el presente estudio se registran la extracción manual o mecánica de leche y el aumento de la frecuencia con la que el bebé es puesto al pecho como las técnicas más frecuentemente utilizadas, en un 76% y un 66% de los casos respectivamente; a su vez, la indicación de domperidona como fármaco lactogogo se implementó en un 64% de los casos.
Por otro lado, el principal requerimiento para la relactación es que el lactante succione y estimule el pecho[147], por lo tanto, el tratamiento también debe comprender distintos métodos para mejorar la succión y la prendida al pecho del niño; en el presente estudio, en el 74% de los casos se implementaron cambios en la técnica de amamantamiento como recurso para mejorar la succión tales como, la técnica de compresión del Dr. Jack Newmann, la técnica del desliz y la correcta colocación del niño al pecho. Otro método utilizado para mejorar la succión es la utilización de un relactador, el cual fue implementado en un 56% de los casos; de modo tal que el bebé recibe el suplemento de leche, ya sea de fórmula o de leche materna extraída manual o mecánicamente, mientras succiona el pecho estimulando la producción láctea; en este caso se utilizó un relactador formado por una sonda K35 y una jeringa de 60ml sin aguja. Por último, en el 36% de los casos se eliminaron las tetinas, tales como los biberones, chupetes o pezoneras, con el fin de evitar la confusión de succión que provocan en el niño.
Mientras se está restableciendo la producción de leche materna, es importante asegurar que el lactante reciba una nutrición adecuada, siendo siempre la leche materna extraída la mejor opción.[148] En la muestra analizada, luego de la primera consulta se implementaron distintos modos a seguir con respecto a la forma de alimentación dependiendo de la producción materna de leche y la cantidad de fórmula que los niños recibían, siempre teniendo como finalidad la recuperación de la lactancia materna exclusiva. De esta forma, en el 52% de los casos se continuó administrando fórmulas lácteas bajando gradualmente la cantidad hasta suprimirla; un 24% suplementó la alimentación al pecho administrando leche materna extraída de forma manual o mecánica, de esta forma, el niño recibía el 100% de los requerimientos nutricionales de la leche de su madre pero, para lograr dicho objetivo, en cada puesta al pecho se le administraba por medio de un relactador una cierta cantidad, dependiendo el caso, de leche extraída logrando así aumentar la producción láctea de la madre, mejorar la succión del bebé y reemplazar los mililitros de fórmula recibidos por leche materna. En un 22% de los casos, se suspendió automáticamente la administración de leches maternizadas debido a que el niño estaba recibiendo poca cantidad de mililitros de fórmula y la madre tenía una buena producción láctea. En el caso del niño que recibía alimentación complementaria, se optó por suspender de inmediato la administración de comida y completar la alimentación al pecho con leche materna extraída.
Otra conducta que se modificó luego de la consulta, en caso de ser necesario, fue el modo en que las fórmulas lácteas se le administraban al niño. Estudios realizados por Banapurmath, C.R & cols[149] y Seema, A.K.[150] indican que aquellos niños que fueron alimentados con biberones o tetinas pueden preferir estas antes que el pecho y comentan que es más difícil enseñar a un lactante a succionar el pecho si éste se ha acostumbrado a alimentarse con tetinas artificiales, incluso si el pecho está produciendo leche; estos autores enfatizan que es necesario dejar de usar biberones y chupetes para vencer la resistencia de los niños a mamar.
En el presente estudio se registró que antes de la consulta, el 92% de los niños recibía con biberón la alimentación artificial y un 6% lo hacían con jeringa. Luego de la consulta, el 24% de los niños eliminaron la alimentación con fórmulas, por lo tanto ya no necesitaron el uso de instrumentos para alimentarse pues lo hacían directamente del seno materno; en contraste, el porcentaje restante de niños que debieron continuar siendo suplementados, ya sea con fórmula o leche materna, lo hicieron en un 52% utilizando un relactador compuesto por una jeringa sin aguja de 60ml y una sonda K35, y sólo el 18% lo hizo con biberón, esta diferencia se debe a que el uso del relactador no produce confusión de succión en el bebé, lo cual sucede generalmente en niños menores de 1 mes y lleva a la mala prendida al pecho, provocando grietas en los pezones y una disminución en la producción láctea, entre otros problemas; otros modos de administración de los suplementos, pero en menor porcentaje, fueron la alimentación con cuchara y la alimentación con dedo, los cuales tampoco producen confusión de succión.
Por otro lado, al momento de iniciar el tratamiento, el 40% de los niños utilizaba chupete; luego de la consulta, el 65% de los niños que lo utilizaban dejaron de hacerlo. Esta medida se implementa por dos motivos, por un lado el chupete puede producir confusión de succión en los niños pequeños y por otro lado, brinda sólo una succión de consuelo por lo tanto, cuanto más tiempo pasa el niño prendido al chupete, menos tiempo pasa en el seno materno, interfiriendo de esta forma en el establecimiento de la lactancia.
Con respecto a los resultados del tratamiento, de las 50 díadas que conformaron la muestra, 42 lograron recuperar la alimentación exclusiva al pecho, por lo que el tratamiento logró su objetivo en el 84% de los casos.
El tiempo mínimo en que se logró recuperar la lactancia materna exclusiva fue 1 día y el tiempo máximo fue un mes, siendo la media los 6,44 días. En más del 80% de los casos la lactancia exclusiva logró restituirse en menos de dos semanas de tratamiento (Gráfico 5).
Se registró el aumento de peso de los niños que realizaron el tratamiento de relactación al momento de la primera consulta y cuando recuperaron la alimentación exclusiva al pecho, se calculó el incremento de peso diario utilizando el indicador gramos/día[151] y de esta forma la evolución nutricional del bebé durante el proceso; el peso debería confirmar que un lactante por debajo de los 9 meses de edad gana al menos 125gr en una semana o 500gr en un mes, es decir, que en promedio al menos debe ganar 16,6gr/día.[152] En el presente estudio, el incremento de peso máximo fue de 68,3gramos/día, la media fue de 29,17gramos/día y el valor mínimo registrado fue de 10gramos/día; este último caso ha sido excepcional, ya que es el único en que se registra un aumento de peso menor a 16,6 gramos/día, lo cual se debe a que el bebé al momento de la consulta tenía 8 días de vida, pesaba 3,220kg y luego de dos días de iniciado el tratamiento registró un descenso de peso de 60gramos, motivo por el cual se intensificaron las medidas para aumentar la producción láctea aumentando el número de extracciones mecánicas de leche a un mínimo de 8 veces al día, implementando la técnica de compresión cuando el niño se quedaba dormido al pecho, administrando la leche extraída con jeringa o cucharita y aumentando la dosis de domperidona de 80 a 100mg/día; de esta forma si se toma el peso más bajo, en vez del peso registrado en la primera consulta, y se relaciona con el peso al final del tratamiento, se verifica un incremento de peso de 17,27gramos/día reincorporando al niño dentro de los valores considerados normales.
Por lo tanto, la totalidad de los niños que recuperaron la lactancia materna tuvieron una adecuada ganancia de peso a lo largo y al final del tratamiento, lo cual es predecible ya que la lactancia materna favorece la velocidad de crecimiento en esta etapa de la vida pues está adaptada a las condiciones fisiológicas del lactante.[153] Este resultado es interesante si se tiene en cuenta que el principal motivo para la introducción de fórmulas comerciales, en detrenimiento de la lactancia materna exclusiva, fue la ganancia de peso insuficiente (38%).
Respecto a las ocho díadas que no han logrado recuperar la alimentación exclusiva al pecho, cuatro no lo consiguieron debido a que las madres dejaron de asistir a la consulta y abandonaron el tratamiento refiriendo que se sentían más cómodas alimentando con fórmulas comerciales a sus hijos. Por otro lado, en dos de los casos se logró recuperar la lactancia materna parcial pero la producción de leche no alcanzó a ser suficiente para mantener una lactancia materna exclusiva, es importante destacar que en uno de los casos la madre asistió a la consulta con una muy baja producción láctea y su bebé sólo recibía alimentación artificial mientras que, el otro caso se trataba de un bebé de 39 días que había recibido alimentación artificial desde el nacimiento por lo que la producción de leche materna siempre había sido disminuida. En otro de los casos la lactancia exclusiva no pudo ser restablecida debido a que el niño era hipotónico por cuanto no podía succionar vigorosa y correctamente el seno materno, impidiendo así el adecuado vaciamiento del mismo y afectando consecuentemente la producción láctea. Por último, un caso no logró eliminar las fórmulas en la alimentación del niño ya que según el pediatra el niño no aumentaba bien de peso y consideró necesario continuar con la suplementación.
Se analizaron los diversos factores asociados a la madre y por otro lado, los factores asociados al niño que podrían tener alguna influencia en el logro de la recuperación de la lactancia materna exclusiva; la verificación de la asociación entre las variables se realiza mediante la prueba de chi- cuadrado[154], con un nivel de significancia p&~~SPECIAL_REMOVE!#~~lt; 0,05 utilizando para la realización de los cálculos el sofware estadístico XLSAT, como ya ha sido mencionado. (Ver anexo 1)
Con respecto a los factores asociados a la madre, se tuvieron en cuenta el número de hijos, la experiencia previa en amamantamiento, el modo por el cual dieron a luz al niño por el cual realizan la consulta y el uso de domperidona en el tratamiento de relactancia.
En cuanto al número de hijos, es decir si la mujer era primípara o multípara, no se encuentran grandes diferencias porcentuales; si bien las segundas lograron recuperar la lactancia exclusiva en un 10% más que las primeras, se debe tener en cuenta que el 74% de las mujeres que conforman la muestra son primerizas. Lo mismo sucede al analizar la experiencia previa en amamantamiento; si bien la totalidad de las madres que habían amamantado previamente al realizar el tratamiento de relactación lograron recuperar la alimentación exclusiva al pecho, sólo el 20% de la muestra contaba con dicha experiencia. Auerbach, K.G. y Avery J.L.[155] encontraron que la probabilidad de relactar por completo fue menor para mujeres que nunca habían estado embarazadas o con embarazos anteriores que nunca amamantaron en comparación con aquellas mujeres que habían dado el pecho previamente, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa, al igual que en el presente estudio.
A su vez, el tipo de parto no tiene una relación en la recuperación de la lactancia materna exclusiva a pesar de la diferencia porcentual, ni tampoco la tiene el uso de domperidona en el tratamiento. Es decir, si bien la 78,13% de las madres que usaron domperidona recuperaron la alimentación exclusiva al pecho, el 94,44% de las que no la utilizaron también lograron recuperar la lactancia y la misma fue implementada en el 64% del total de la muestra. Si bien la domperidona incrementa la producción de leche en mujeres con baja producción,[156] y pueden tener un efecto psicológico no despreciable, por sí solos los fármacos lactogogos no resuelven el problema pues siempre es necesaria la estimulación completa de los pechos.[157] Fuenmayor V.G y cols[158] realizaron un estudio sobre relactación en Venezuela con una muestra de 50 madres y sus respectivos hijos en el cual todas las madres lograron volver a producir leche y recuperar la lactancia materna exclusiva únicamente con buenas técnicas de posición y agarre para favorecer al amamantamiento.
Un estudio realizado por Nemba K.[159] reporta que todas las mujeres pueden producir leche, incluso aquellas que no han dado ha luz, pero la edad, la paridad y la experiencia previa en amamantamiento son factores que inciden en el éxito de la relactación mientras que, otro estudio realizado por Thompson N.[160] indica que son factores de menor importancia. En el presente estudio, es importante destacar, que en ninguno de los casos se comprobó una relación estadísticamente significativa de dependencia entre los factores asociados a la madre y la recuperación de la lactancia materna exclusiva.
Con respecto a la edad de las madre, no se encontraron diferencias entre las madres que recuperaron la lactancia exclusiva y las que no, siendo la edad media los 29,54 años en las primeras y 29,62 en las segundas.
En ocasiones el estado de los pechos puede contribuir a la interrupción de la lactancia o dificultar la buena prendida y succión del pecho; en un estudio publicado por Seema A.K. y cols[161] estos fueron factores importantes en el 12% de las madres estudiadas pero se encontró que con buena motivación, apoyo y ayuda experta para poner al niño al pecho se obtuvieron buenos resultados. En el presente estudio no se estudiaron puntualmente el estado de los pechos, sin embargo, vale la pena destacar que una de las madres que conforma la muestra refirió interrumpir la lactancia por presentar ambos pezones umbilicados, en la consulta se le enseñaron técnicas para mejorar la prendida al pecho y luego del tratamiento logró recuperar exitosamente la lactancia materna exclusiva.
En cuanto a la motivación de la madre, es improbable que una mujer relacte a menos que esté muy motivada y las razones por las cuales generalmente las madres están dispuestas a relactar son los beneficios para la salud y nutrición que la lactancia proporciona a su hijo[162] o para mejorar la relación madre-hijo[163]; en el presente estudio no se analizaron las razones por las cuales las madres se encontraban dispuestas a relactar, ni se evaluó la relación madre-hijo pero se podría decir que la importancia de la motivación materna se ve reflejada en los resultados ya que, el 50% de las madres que no lograron recuperar la alimentación exclusiva al pecho se debió a la propia decisión de abandonar el tratamiento.
Se realiza el mismo análisis con los factores asociados al niño que podrían influir en el restablecimiento de la alimentación exclusiva al pecho. En este caso se tuvieron en cuenta el tipo de alimentación que el niño se encuentra recibiendo al momento que llega a la consulta, el peso de nacimiento, la edad al momento de comenzar la relactación, el uso de chupete al comienzo del tratamiento, la edad en que comienza a recibir fórmulas comerciales, el modo de administración de las mismas y la cantidad de tiempo que han recibido fórmulas.
A pesar de las diferencias porcentuales que se visualizan entre algunas variables, se deben hacer las mismas salvedades que se hicieron con los factores asociados a la madre respecto a los porcentajes de la muestra general. Es decir, si bien la totalidad de los niños con bajo peso al nacer y macrosomía recuperaron la lactancia materna exclusiva, estos representan sólo el 12% de la muestra.
Se debe hacer la misma interpretación respecto a la edad de introducción de las fórmulas, ya que los niños que comenzaron recibirlas después del mes sólo representan el 18% de la muestra; en términos generales los lactantes están más dispuestos a tomar el pecho cuanto más pequeños son, sin embargo, la relactación es posible con niños mayores[164], de hecho, en este estudio los niños mayores de 2 meses que realizaron el tratamiento lograron recuperar la alimentación exclusiva al pecho. En Perú, González Cassión T. y cols.[165] realizó un estudio en el cual las madres lograron relactar niños mayores de 12 meses de edad.
Respecto al modo de administración de las fórmulas antes del tratamiento, el 92% de los lactantes eran alimentados con biberón. Estudios realizados por Fisher C. e Inch S.[166], indican que incluso los lactantes que han utilizado tetinas artificiales pueden generalmente aprender a succionar correctamente el pecho si se brinda ayuda experta a sus madres; en el presente estudio el 82,61% de los bebés alimentados con biberón lograron recuperar la alimentación exclusiva al pecho.
En cuanto a la duración de la alimentación con fórmulas, el 69,79% de los lactantes que conforman la muestra recibieron fórmulas entre 3 a 15 días y recuperaron la lactancia exclusiva un 88,24% de los mismos; sin embargo, resulta interesante destacar que los niños que recibieron fórmulas durante un tiempo mayor a 3 meses, los cuales representan el 6,12% de la muestra, recuperaron la lactancia materna exclusiva en un 100%. Por otro lado, entre los lactantes que recibieron fórmulas durante un período comprendido entre 1 a 3 meses, los cuales conforman el 8,16% de la muestra, el 50% de los mismo recuperó la alimentación exclusiva al pecho.
Al realizar las pruebas estadísticas para conocer la relación de dependencia de las variables sólo el tipo de alimentación del niño antes del nacimiento manifiesta una relación de dependencia con la recuperación de la lactancia materna exclusiva ya que, de los cinco niños de la muestra que eran alimentados totalmente a base de fórmulas comerciales, sólo uno recuperó la lactancia materna exclusiva; mientras que del resto de los casos uno logró recuperar la lactancia materna parcial y en los otros tres las madres abandonaron el tratamiento. En contraste, los niños que se encontraban recibiendo lactancia materna parcial recuperaron en un 90% la lactancia materna exclusiva.
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[5] Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados. 2007. Buenos Aires, Argentina.
[6] Ibid.
[7] Macías, Sara M.; Rodríguez, Silvia; Ronayne de Ferrer, Patricia A. ob. cit.
[8] Lactancia meterna parcial: el niño además de recibir leche materna recibe otras leches y/o sólidos.
[9] Fuenmayor, José G, Alavarez de Acosta., Thaís, Cluet de Rodriguez, Isabel et al. ob. cit.
[10] Herrera, Lenin Villacrés; Ramos, Myriam. Tecnicas de Relactación. J.“Rev. Ecuatoriana de Pediatría”. 2003, 4(1):34-42.
[11] Esquerdo Laib, Mónica. Unidad de lactancia materna. Consulta de apoyo a la lactancia materna (calma). J. “Rev, electronica semanal de enfermeria”. 2004; 5: 1-11.
[12] Herrera, Lenin Villacrés; Ramos, Myriam. ob. cit.
[13] Fuenmayor, José G, Alavarez de Acosta., Thaís, Cluet de Rodriguez, Isabel et al. ob. cit.
[14] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. ob. cit.
[15] Ibid.
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[20] Soza Tórrez, Carlos Aristóteles. op. cit.
[21] Valdés, Verónica; Perez, A. ob.cit.
[22] Ibid.
[23] Blázquez García, Maria Jesús. Op.Cit
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[27] Shellhorn, C; Valdés, V. La leche humana, composición, beneficios y comparación con la leche de vaca. Modulo 1 Lactancia ¿Por qué? UNICEF, Chile 1995.
[28] Aguilar Codero, Maria José. ob. cit.
[29] Macías, Sara M; Rodríguez, Silvia; Ronayne de Ferrer, Patricia A. Leche materna: composición y factores condicionantes de la lactancia. J. “Arch Argent Pediatr” 2006; 104(5):423-430.
[30] Aguilar Codero, Maria José. ob. cit.
[31] Lorenzo, J. & col. “Nutrición Pediátrica”. Buenos Aires. 1º ed. Ed. Corpus. 2004.
[32] Macías, Sara M; Rodríguez, Silvia; Ronayne de Ferrer, Patricia A. ob. cit.
[33] Aguilar Codero, Maria José. ob. cit.
[34] Macías, Sara M; Rodríguez, Silvia; Ronayne de Ferrer, Patricia A. ob. cit.
[35] Lorenzo, J. & col. ob. cit.
[36] Aguilar Codero, Maria José. ob. cit.
[37] Shellhorn, C; Valdés, V. ob. cit.
[38] Ibid.
[39] Macías, Sara M; Rodríguez, Silvia; Ronayne de Ferrer, Patricia A. Op. Cit.
[40] Shellhorn, C; Valdés, V. ob. cit
[41] Ibid.
[42] Jason JM, Neiburg P, Marks JS. Mortality and infections disease associated with infant- feeding practise in developing countries. “Pediatrics”. 1984; 74 (suppl): 702-27
[43] Soza Tórrez, Carlos Aristóteles. ob. cit.
[44] Bravo, Pedro Duran. ob.cit.
[45] Macías, Sara M; Rodríguez, Silvia; Ronayne de Ferrer, Patricia A. ob. cit.
[46] Shellhorn, C; Valdés, V. ob. cit
[47] Aguilar Codero, Maria José. ob. cit.
[48] Soza Tórrez, Carlos Aristóteles. ob. cit.
[49] Blázquez García, Maria Jesús. ob. cit.
[50] Bravo, Pedro Duran. ob. cit.
[51] Macías, Sara M; Rodríguez, Silvia; Ronayne de Ferrer, Patricia A. ob. cit.
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[57] Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. ob. cit.
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[64] Bravo, Pedro Duran. Op. Cit.
[65] Shellhorn, C; Valdés, V. Op. Cit.
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[67] Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. ob. cit
[68] Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. ob. cit
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[70] Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. ob. cit.
[71] Lorenzo, J. & col. ob. cit.
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El MMC consiste en el contacto piel con piel entre madre y el recién nacido prematuro lo más precoz, continuo y prolongado posible con lactancia materna, para que madre y recién nacido se beneficien de sus ventajas.
[112] Thorley Phillips V. ob. cit.
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[120] Seema AK, Patwari L, Satyanarayana. ob. cit.
[121] OMS y UNICEF. Consejería en Lactancia Materna: Curso de Capacitación. WHO/CDR/93. 3-6, UNICEF/NUT/93. Ginebra 1993.
[122] Villacres Herrera, Lenin; Ramos, Myriam. ob. cit.
[123] OMS. Relactación. Revisión de la Experiencia y recomendaciones para la práctica. ob. cit.
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[126] Kesaree N. ob. cit.
[127] OMS. Relactación. Revisión de la Experiencia y recomendaciones para la práctica. ob. cit.
[128] Kesaree N. ob. cit.
[129] OMS. Relactación. Revisión de la Experiencia y recomendaciones para la práctica. ob. cit.
[130] Ibid.
[131] Sousa PLR. Metoclopramide and breastfeeding. J “British Medical Journal” 1975; 512.
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[135]Newman, J. Domperidone. Dr. Newman’s Pages. 2002 &~~SPECIAL_REMOVE!#~~lt;http://www.bflrc.com/newman/breastfeeding/domperid.htm&~~SPECIAL_REMOVE!#~~gt;
[136] Amanda Henderson, RN, BSN, BS, IBCLC. ob. cit.
[137] OMS. Relactación. Revisión de la Experiencia y recomendaciones para la práctica. ob. cit.
[138] Ibid.
[139] Esquerdo Laib, Mónica. Maternity unit. Ballot of support for maternal breastfeeding. J “Revista electrónica de enfermería”. 2004; 5: 1-11
[140] Fuenmayor, José G.; Alvarez de Acosta, Thaís; Cluet de Rodriguez, Isabel et al. Relactancia metodo exitoso para reinducir el amamantamiento en madres que abandonaron la lactancia natural. J “An Venez Nutr”. 2004; 17(1):12-17.
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[143] Auerbach KG, Avery JL. Relactation: A study of 366 cases. J.”Pediatrics” 1980 65(2):
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[144] Auerbach KG, Avery JL. Induced Lactation: A Study of Adoptive Nursing by 240 Women. Am. J. “Dis Child” 1981; 135:
[145] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. WHO document WHO/CHS/CAH/98. Department of child and adolescent Health and Development WHO, Ginebra, 1998
[146] Para la evaluación del peso de los niños prematuros se utiliza la tabla de peso, longitud corporal y perímetro cefálico 26 semanas – 52 semanas postérmino para niñas o niños, según corresponda, elaboradas por Lejarraga H. y Faustiniana C.
Comité para el crecimiento y desarrollo. “Guías para la evaluación del crecimiento”. Sociedad Argentina de Pediatría, 2ª edición. Buenos Aires, 2001.
[147] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. ob. cit.
[148] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. WHO document WHO/CHS/CAH/98. Department of child and adolescent Health and Development WHO, Ginebra, 1998
[149] Banapurmath CR, Banapurmath S, Kesaree N. Initiation of Relactation. J. “Indian Pediatrics” 1993; 30:1329-1332.
[150] Seema AK, Patwari L, Satyanarayana. Relactation: An effective Intervention to Promote Exclusive Breastfeeding. J “Trop Paediatr” 1997; 43: 213-216.
[151] El indicador de aumento de peso gramos/día se obtiene mediante el siguiente cálculo matemático:
(Registro de peso 2 – Registro de peso 1) / días transcurridos entre el registro de ambos pesos.
[152] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. ob.cit.
[153] Ávila Velásquez G. Lactancia Materna: Aspectos Prácticos. J. “Arch Venez Puer Ped “ 1991; 54 suppl 4:62-65
[154] Es una prueba estadística para evaluar hipótesis acerca de la relación entre dos variables categóricas. Se calcula por medio de una tabla de contingencia o tabulación cruzada, que es un cuadro de dos dimensiones, y cada dimensión contiene una variable. A su vez, cada variable se subdivide en dos o más categorías. En: Sampieri, R. & col. Metodología de la Investigación. Ed. McGraw- Hill. México. 2008. p. 471.
[155] Auerbach KG, Avery JL. Relactation: A study of 366 cases. ob. cit.
[156]da Silva O.P., Knoppert D.C., Angelini M, Forret P.A. Effect of domperidone on milk production in mothers of premature newborns: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J.” CMAJ” 2001; 164 (1)
[157] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. ob.cit.
[158] Fuenmayor, José G.; Alvarez de Acosta, Thaís; Cluet de Rodriguez, Isabel et al. Relactancia metodo exitoso para reinducir el amamantamiento en madres que abandonaron la lactancia natural. J “An Venez Nutr”. 2004.
[159] Nemba, K. Induced Lactation: A Study of 37 Non-puerperal Mothers. J. “Trop Paediatr” 1994.
[160] Thompson, N.M. Relactation in a newborn intensive care setting. J “Human Lactation” 1996; 12: 233-235
[161] Seema AK, Patwari L, Satyanarayana. Relactation: An effective Intervention to Promote Exclusive Breastfeeding.
[162] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. ob.cit.
[163] Auerbach KG, Avery JL. Induced Lactation: A Study of Adoptive Nursing by 240 Women. J. “Dis Child” 1981; 135.
[164] WHO. Relactation: Review of experience and recommendations for practice. ob.cit.
[165] Gonzales-Cassion T, Habicht J-P, Rasmussen KM, Delgado H, Impact of food supplementation during lactation on infant breast-milk intake and on the proportion of infants exclusively breastfed. J. “Nutr” 1998; 128 (10): 1692-1702.
[166] Fisher C, Inch S. Nipple confusion - who is confused? J. “Pediatr” 1996; 127:174.
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